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广东惠州居民职工医保血友病进入门特

作者:绿豆 发布时间:2010-12-03 

《惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)》

惠府〔2010〕129号

印发《惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)》的通知

各县、区人民政府,市政府各部门、各直属机构:

《惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)》业经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

二〇一〇年十月十八日

惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)

 根据《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府令第74号,以下称《办法》)的有关规定,制定本细则。

   (略)

第十九条 参保人患门诊特定病种疾病,符合规定的,可申请办理特定门诊。参保人申办特定门诊应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和疾病诊断证明及其检查资料和病历等相关材料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构,应严格执行人社部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定,不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。

参保人申请特定门诊得到批准后,方可到指定的定点机构就诊、购药。

参保人转换医保险种后,特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。

第二十条 经批准享受特定门诊待遇的参保职工,除规定的慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎)、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)等8项病种,可在本市行政区域内由社保经办机构指定的定点机构就医、购药外,其他病种均只能在本市行政区域内的定点医疗机构进行诊疗。参保职工如患2项以上(含2项)门诊特定病种疾病的,其中有1项规定应在定点医疗机构就医的,均不可在定点零售药店发生医药费用。参保人患2项以上(含2项)特定门诊病种疾病的,其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准最高的一种确定,并在此基础上增加定额1000元;特定门诊基本医疗费用,职工医保基金支付90%,个人自付10%。

第二十一条 经批准享受特定门诊待遇的参保居民,只能在本市行政区域内的定点医疗机构就诊。其中患肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、恶性肿瘤(非放、化疗治疗)慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、精神分裂症(经专科医院系统治疗1年以上)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)和脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期等15项病种疾病的,其年度内发生的医疗费用居民医保基金支付50%,个人自付50%;患地中海贫血、恶性肿瘤(放疗、化疗)、血友病、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗)、内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)和慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)等6项病种疾病的,居民医保基金支付70%,个人自付30%。参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计,总额超过当年医保基金最高支付限额的,医保基金不再支付当年的住院医疗费。

第二十二条 经批准享受特定门诊待遇的参保人,因患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗)等2项病种疾病的,特定门诊待遇有效期为6个月,临床表现符合继续治疗条件的,经具有副主任职称以上专科医师确定,最长不超过12个月。

第二十三条 经批准享受特定门诊待遇的参保人,其医保基金支付的医疗费用的限额,原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用,累计不能超过2个月,不可跨年度使用。与特定门诊病种疾病诊疗无关的医疗费用,以及参保居民办理特定门诊后在本市行政区域内非定点医疗机构发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第二十四条  医保基金支付经批准享受特定门诊待遇的参保人的医疗费用,不得超过本细则规定的年度限额标准,超过年度限额的医疗费用由参保人自付。门诊特定病种目录及医保基金支付的基本医疗费用年度限额标准见附件。

第三十一条  参保人在参保后应向社保经办机构申领参保证明,办理“惠州市社会保障卡”(以下称社保卡)。在未办理统一的社保卡前,参保居民就医时应向定点医疗机构出示参保证明和身份证或户口簿,参保职工仍凭原有的社保IC卡就医、购药。统一办理了社保卡后,参保人凭社保卡就医、购药。

第三十二条  市社保经办机构可根据《办法》、本细则及其他配套文件制定相应的基本医疗保险办理流程和指南。

第三十三条  本细则自2011年1月1日起施行。《惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)》(惠府〔2009〕103号)和《关于将在惠州市就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的通知》(惠府办〔2009〕75号)同时废止,市人民政府及其所属部门在此前发布的有关社会基本医疗保险的相关文件,与本细则不一致的,按本细则的有关规定执行。本细则有效期5年。

 

附件:惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额标准

惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额标准

 

 

序号

病种名称

居民医保

职工

医保

A档

B档

1

肝硬化(失代偿期)

1000元

2000元

4000元

2

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

3

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

4

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

5

精神分裂症(经专科医院系统治疗一年以上)

6

再生障碍性贫血

7

系统性红斑狼疮

8

肺结核活动期间

9

类风湿性关节炎

10

慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎)

11

帕金森病

12

糖尿病

13

冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

14

高血压病二期以上(含二期)

15

脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期

16

地中海贫血

20000元

17

恶性肿瘤(放疗、化疗)

30000元

18

血友病

30000元

19

慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗)

30000元

20

内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)

50000元

21

慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

50000元

 
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