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湖北省出台门诊特殊慢性病管理规范

作者:guantao 发布时间:2012-12-11 

为规范全省基本医疗保险门诊特殊慢性病管理服务,进一步提高参保人员门诊医疗保障水平,减轻参保患者门诊医疗费用负担,近日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发〔2012〕60号,以下简称《意见》),对全省门诊特殊慢性病病种、待遇和管理服务进行了规范统一。该《意见》,主要体现以下特点:
 

(一)统一了全省各地门诊特殊慢性病保障病种及数量的下限标准。《意见》要求各地统一将恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压(极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎等14种疾病纳入职工医保和城镇居民医保门诊特殊慢性病病种保障范围。同时,各地还可根据基本医疗保险基金承受能力,结合当地实际,适当扩大门诊特殊慢性病病种范围。
 

(二)统一了全省各地门诊特殊慢性病待遇水平下限标准。《意见》规定,对纳入医保支付范围的门诊特殊慢性病,职工医保、居民医保基金支付比例原则上不低于70%和50%,对到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。同时患有多个门诊特殊慢性病的,原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇,可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种,统筹基金支付比例和定额标准将高于其它门诊特殊慢性病。
 

(三)统一了全省各地门诊特殊慢性病的评审程序和准入标准。参保人员患特殊慢性病纳入门诊特殊慢性病保障范围的,必须有确切的病理诊断或市州统筹区最高级别医疗机构的临床诊断,经本人申请,人力资源社会保障部门组织专家鉴定、审核确定后,方可享受门诊特殊慢性病医疗待遇。各地门诊特殊慢性病评审专家和人力资源社会保障部门在医疗机构已确诊的基础上按照准入标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的,可进行年审或重新鉴定。
 

(四)统一了全省各地门诊特殊慢性病的就医管理办法。《意见》规定,门诊特殊慢性病就医实行定点管理。对有条件的地方可将提供门诊特殊慢性病处方外配服务的定点药店纳入就医管理范围。
 

(五)统一了全省各地门诊特殊慢性病的结算办法。一是对参保患者要求及时结算,参保患者在定点医疗机构治疗门诊特殊慢性病实行即时结算,只按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用,其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。二是对定点医疗机构推行按病种付费和按人头付费的结算方式,或按照当地门诊特殊慢性病年度服务总量实行总额预付。并积极支持各地探索按病种谈判机制,通过竞争招标确定病种付费标准,进一步减轻参保患者个人负担。目前,全省一些地方已经在门诊特殊慢性病就医管理上有一些尝试,如荆门市正在实施的通过与医疗机构的多次谈判方式,进一步降低慢性肾功能衰竭参保患者血透治疗的医疗费用负担,政策范围内个人负担费用从人均2.3万元/年、1.7万元/年,降低到目前政策范围内个人零负担。
 

该《意见》的出台,不仅提高了全省城镇基本医疗保险参保患者的保障水平,而且也进一步统一规范了全省城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理服务,为提升全民医保质量、提高统筹层次打下了坚实的基础。

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