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合肥市关于进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇有关问题的通知

作者:liuzheng 发布时间:2011-10-12 

合人社秘〔2011〕200号

 

各有关单位:

为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇,根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况,结合我市实际,现就城镇居民基本医疗保险政策做如下调整:

一、基金年度最高支付限额

一个结算年度内,参保居民住院、门诊特殊病和普通门诊的累计基金最高支付限额由12万元提高到16万元。

二、普通门诊待遇

普通门诊统筹基金支付比例由40%提高到50%。单次门诊统筹基金最高支付限额由30元提高到40元。年度最高支付限额由120元提高到160元,其中,男满60岁和女满55岁以上参保居民由200元提高到240元。

三、住院基金支付比例

在政策范围内,参保居民在一级、二级定点医疗机构住院基金支付比例提高5个百分点,调整后一级、二级、三级定点医疗机构的住院基金支付比例分别为75% 、65%和50%。原连续参保一年,基金支付比例提高二个百分点,累计不超过10个百分点的规定不变。

四、建立住院医疗费用二次报销制度

每个结算年度结束后,对参保居民在上一个结算年度发生的住院医疗费用进行二次报销。一个结算年度内,参保居民住院在政策范围内个人承担的医疗费用超过上年度全市城镇居民可支配收入50%以上的部分,由城镇居民基本医疗保险基金给予二次报销。报销比例根据当年基金结余情况确定,原则上报销比例不低于30%,当年基金结余不足从城镇居民基本医疗保险累计结余基金中列支。

本通知自2011年10月1日执行。

        

二〇一一年六月九日

 

合肥市城镇居民基本医疗保险政策全解

(2011-2012年度)


城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的未成年人和无工作的居民(特别是老年居民)为主要参保对象的医疗保险制度。城镇居民医保以个人缴费、政府补助的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

一、参保须知


1、参保时间
2011年居民参保时间为2011年7月1日至9月20日;在校学生为2011年8月25日至9月20日,逾期不予补办参保登记。居民参保到户籍所在地社居委或村委会办理,在校学生在、生簿0所就读的学校办理。
新参保人员携带户口簿和一吋彩照1张(学龄前儿童暂不需提供),既往已参保人员可持医保卡或身份证、户口簿办理。A证低保人员或重症残疾人员还应携带《安徽省城市居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》。

2、参保费用
在校学生、少年儿童及18周岁以下居民、A证低保人员和重症残疾人员、五保户每年个人缴费30元;其他城镇居民每年个人缴费120元。

 

二、医疗保险待遇


参加城镇居民基本医疗保险的人员可享受下列待遇:

(1)住院报销待遇(2)特殊病门诊待遇(3)普通门诊待遇(4)生育费用补助待遇(5)新生儿先天性疾病报销待遇(6)参保残疾人装配辅助器具补助待遇

在居民医保药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围内的医疗费用,由医保基金按比例报销支付。一个结算年度内,参保居民住院、门诊特殊病的累计基金最高支付限额为16万元。

1、定点就医
参保居民应在定点医疗机构(见附表),就医时须持本人城镇居民基本医疗保险卡(以下简称医保卡)到医院医保窗口办理住院手续;暂未拿到医保卡的参保居民,也可持本人身份证或户口本办理住院手续。否则所发生的医疗费用不予报销。

2、住院报销待遇

住院起付标准(门槛费)、基金支付比例见下表:

 

医疗机构

起付标准(门槛费)

基金支付比例(报销比例)

普通居民

一类低保、重度残疾人

三级医院

600

50%

60%

二级医院

400

65%

75%

一级医院

200

75%

85%

异地就医

600

40%

50%

备注:

1、18岁以下少年儿童和在校学生起付标准减半;

2、连续参保人员基金支付比例每年提高2个百分点,累计不超过10个百分点。

 


3、特殊病门诊待遇

门诊特殊病病种目前共25种。符合条件的申请办理特殊病门诊卡后,该病种门诊就医时,可享受支付限额下报销60%的待遇,其中,小儿脑瘫病种可报销70%。特殊病种设定不同的起付标准(门槛费)和支付限额。

门诊特殊病病种、起付标准(门槛费)和支付限额见下表:

病  种

起付标准(门槛费)

基金每月最高支付限额

定点医疗机构

享受期

肝豆状核变性

200元

130元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

慢性心力衰竭

200元

170元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

慢性肾功能不全

200元

170元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

甲状腺功能亢进

200元

100元

所有城镇居民定点医疗机构

2年

癫痫

200元

120元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

丙型肝炎

200元

1900元

安徽省立医院、安医大一附院、市传染病医院

1年

乳腺癌(内分泌治疗)

200元

1050元

所有城镇居民定点医疗机构

5年

前列腺癌(内分泌治疗)

200元

940元

所有三级定点医疗机构及市第三人民医院

2年,需年审

膀胱肿瘤(灌注治疗)

200元

440元

所有三级定点医疗机构及市第三人民医院

2年

肝移植术后

200元

2180元

安徽省立医院、安医大一附院、市一院

长期,需年审

造血干细胞移植术后

200元

1340元

安徽省立医院、安医大一附院

3年,需年审

肾透析

600元

2500元

安徽省立医院、安医大一附院、安医大二附院、安中医一附院、武警医院、一〇五医院、市二院、市三院、市一院蜀山分院、市一院

长期

肾移植术后

600元

2500元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

冠心病

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

高血压三期

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

糖尿病

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

精神病

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

肝硬化

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

帕金森病

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

类风湿关节炎

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

系统性红斑狼疮

200元

125元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

再生障碍性贫血*

200元

250元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

血友病*

200元

250元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

恶性肿瘤*

200元

250元

所有城镇居民定点医疗机构

长期

小儿脑瘫

0元

1666元

合肥金谷医院、安医大二附院、省立儿童医院

2年,需年审

*在校学生、少年儿童及18周岁以下参保居民患有再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤、小儿脑瘫不设起付标准

特殊病门诊时,需出示《门诊特殊病治疗卡》在定点医院治疗,可报销医疗费用直接在定点医院报销结算。

4、普通门诊待遇

普通门诊的报销不设病种限制。参保居民在定点的社区卫生服务中心门诊发生的医疗费用,属于普通门诊医保支付范围内的,统筹基金报销50% (在其他居民定点医院发生的普通门诊费用不予报销)。单次就医基金最高支付40元,一个年度内基金最高支付160 元。其中,男满60 周岁和女满55 周岁以上的参保居民最高支付限额为240元。普通门诊医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。超过单次或年度普通门诊统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。

5、生育费用补助待遇

符合计划生育政策的参保居民生育,顺产(含助娩产)补助600元、剖宫产补助1200元。参保人员可于出院后三十日内,凭准生证原件和复印件、本人户口本原件和复印件、住院发票原件和复印件、费用明细清单和出院小结原件(盖章)向市医疗保险管理中心申报补助。(地址:政务环路88号3楼,电话:3536318)


6、新生儿先天性疾病报销待遇
新生儿患有下列先天性疾病:先天性心脏病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、糖原积累病、新生儿甲状腺功能减低症、新生儿肾上腺皮质增生症、新生儿溶血症、早产儿和新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠和先天性胆道闭锁等,自出生之日起三个月内参加我市居民医保并缴费的,自出生之日起开始享受医保待遇。符合以上报销条件的新生儿发生上述医疗费用,需凭住院发票原件及复印件、费用明细清单和出院小结原件(盖章)、户口本原件和复印件,于医疗终结后一个月内向市医保中心申报结算,逾期不再受理,住院期间发生的费用,由个人先垫付。

 

7、参保残疾人装配辅助器具补助待遇

参保的持证下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童,在我市残疾人装配辅助器具定点机构分别装配下肢假肢、配备助听器给予补助(残疾人装配辅助器具定点机构附后)。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元,小腿假肢每具补助1000元,7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。(办理咨询电话:3536433)

 

三、相关报销办理程序


1、本地住院就医

参保人员在本市定点医疗机构就医时应持本人医保卡办理住院和出院结算手续,所报销医疗费用直接在定点医院报销结算。暂未拿到医保卡的参保人员,可持本人身份证或户口本在定点医疗机构医保窗口办理医保住院手续,不影响医保待遇享受,定点医疗机构不接受身份证或户口本办理就医手续的,应及时向市医保中心投诉,投诉电话:3536208。(居民医保定点医疗机构名单附后)

2、特殊病门诊待遇的申请办理

参保人员申请门诊特殊病鉴定需填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市人社局网站下载,网址www.ahhfld.gov.cn-下载中心),并附近期相关病历、医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室(地址:金寨路360号,原市劳动保障局三楼,电话:2613036),由市医保中心组织医疗保险专家进行鉴定,符合条件的办理《门诊特殊病治疗卡》。鉴定每三个月组织一次。

3、异地就医办理手续

参保人员因所患疾病在本市三级医院(或专科医院)难以确诊或无治疗手段的,可申请转往异地住院诊治。异地转院须填写《异地转院申请表》,经我市三级以上定点医院签署意见后,报市医疗保险经办机构审核后,方可异地治疗。

参保人员在异地突发疾病,确需住院医疗的,应当在当地定点医疗机构住院,并且须在入院后3个工作日内与市医疗保险经办机构联系,办理登记备案手续。(备案电话:3536433)

转院及异地急诊医疗费用先由个人支付。出院后一个月内,携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结和医疗保险卡到市医保中心结算。医保目录范围内的医疗费用,超过600元以上的部分,基金支付比例为40%;属于一类低保、重度残疾参保人员,基金支付比例为50%。

 

四、二次报销政策

 

每个结算年度结束后,对参保居民在上一个结算年度发生的住院医疗费用进行二次报销。一个结算年度内,参保居民住院在政策范围内个人承担的医疗费用超过上年度全市城镇居民可支配收入50%以上的部分,由城镇居民基本医疗保险基金给予二次报销。报销比例根据当年基金结余情况确定,原则上报销比例不低于30%。
二次报销无需个人申请,由医保联网结算系统自动统计。每个结算年度结束后由市医保中心公布具体报销比例和发放办法。

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