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血管性血友病的诊断与治疗进展

详细介绍:



      血管性血友病(VWD)是最常见的遗传性出血障碍,但目前诊断和治疗仍具有挑战。出血评估工具的开发和使用能帮助判别哪些患者需要进一步评估,哪些患者最有可能需要治疗。实验室检测血管性血友因子(VWF)活性的新选择,包括新的血小板结合测定法,VWF:GPIbM,它与瑞斯托霉素辅因子活性测定法相比具有较精确的分型性;而胶原结合试验测定了VWF的功能。基因检测对怀疑2型VWD的患者可能会有帮助,而对1型VWD诊断无效。最后,文章介绍了VWD的治疗可选方案,包括重组VWF的使用。尽管取得了这些进展,要改善患者的诊断、治疗和生活质量,仍然任重而道远。



介绍



      血管性血友病(VWD)是最常见的遗传性出血疾病,据报道发病率大约为1:1000。VWF数量异常的包括VWF部分缺失的1型VWD和几乎完全缺失的3型VWD。VWF质量异常包括VWF多聚化异常(2A型)、自发性血小板聚集(2B型),VWF分子与胶原结合缺陷(2M型)以及与FVIII结合缺陷(2N型)。1型VWD是最常见的,占VWD的85%,3型是最罕见的,患病率大约为百万分之一,另外一部分就是2型。由于质量异常的多样性和较高的发生率,仅通过检测VWF蛋白来确诊VWD存在困难。普通人群发生轻中度出血症状的频率也使得VWD的检测变得尤为困难。


      VWD的诊断依赖于有出血的病史,通常存在出血或确诊VWD的家族史,以及明确的实验室检测结果。主要表现为粘膜出血,如皮肤瘀伤,鼻出血,牙龈出血,手术出血和严重的月经出血。2A型患者存在消化道出血症状。3型和2N型VWD患者由于FVIII含量低可能会出现关节出血。正常出血与VWF异常引起的出血有重合之处,不容易作出明确诊断。此外,那些没有明显出血表现的青少年VWD患者可能无出血史。然而,近期在量化出血和诊断测试方面的进展,将有助于提高我们确诊的能力。VWD的治疗仍然需要使用去氨加压素或VWF浓缩物,但最近已经有了重组VWF,可以成为用药的一个选择。


      VWD当然不是粘膜出血的唯一原因。在鉴别诊断时必须考虑获得性VWD、血小板型VWD、血小板功能缺陷、血管畸形如遗传性出血性毛细血管扩张和结缔组织病症。



出血评估工具


      出血史对VWD的诊断至关重要。为此,已经尝试使用出血评估工具来量化已报道的出血症状。国际血栓和止血学会(ISTH)已经开发并进行了用于筛查VWD患者的出血评估工具,并进行了初步验证。儿童、成年男性和成年女性的正常范围已经确定。儿科出血问卷(PBQ)也被证明可用作儿童VWD的筛查工具。PBQ具有很高的阴性预测价值,这意味着它可以评估哪些患者不需要进一步检测。PBQ的阳性预测值较低。一种解释是VWD和血小板缺陷可以表现出和其它疾病(例如结缔组织疾病)类似的粘膜出血症状。也可能因为它会与健康个体出现的正常出血症状范围重叠。


      出血评分通常与VWD的严重程度相关。3型患者的出血评分最高,2型患者为中等,1型患者出血评分最低。此外, VWF:Ag和FVIII水平低与出血评分增加有关。然而,已被诊断并接受了治疗的患者,则很难获得评分,因为治疗本身会提高出血评分。有出血史可能会需要治疗,最近在成人中进行的一项研究显示,出血评分>10需要进一步治疗。这表明制定出血评分对于诊断和治疗都有临床意义。


     需要考虑出血评分的局限性。在儿童中,测量出血的时间和缺乏止血的挑战是特别的问题。纳入针对儿科出血的问题可能会有所帮助,但并不能保证患者将来不会发生出血。此外,出血评分基于过去的最差情况,这让研究变得更加复杂。确诊VWD的患者进行手术时接受治疗,他的评分可能会升高,哪怕他近期因为治疗而减少了出血。VWF的水平随着年龄增长而提高,因此患者有可能会比确诊时的水平提高了。但是,随着患者年龄的增长,需要的VWF水平也可能更高。因此,对于VWF水平升高的患者,应谨慎评估,结合其目前及既往出血综合判断。




诊断检查的进展


VWF和GPIbα

     

      传统的VWD实验室检测包括通过VWF抗原来测量VWF蛋白总水平(VWF:Ag),以及通过瑞斯托霉素辅因子测量VWF活性(VWF:RCo)。通过结合血小板的能力来评估VWF功能, VWF与血小板糖蛋白Ibα的结合位点是VWFA1结构域。但是VWF:RCo试验存在很多局限性。一是特异性高,可能会出现错误的高或低的结果。另一个问题是检测的下限通常为10-20 IU / dL。由于VWF:RCo/ VWF:Ag比值难以确定,这使得2型VWF:Ag低的患者难以准确评估分型。因为VWF:RCo使用非生理学激动剂瑞斯托菌素来桥接VWF和GPIbα,由于VWF结合瑞斯托霉素的能力有缺陷,可能会导致错误的结果。其中最常见的是p.D1472H突变,它影响瑞斯托菌素结合但不影响VWF功能。


     幸运的是,出现了可以避免使用瑞斯托霉素的新试剂。由国际血栓和止血协会定名的VWF:GPIbM试验,将功能获益突变引入GPIbα中,使其能够在体外自发结合VWF而无需瑞斯托霉素。VWF:GPIbM有更高的精度,公布的测得值下限为2 IU / dL,实验室内报告的变异系数为5.6%。VWF:RCo和VWF:GPIbM结果之间存在合理的相关性。研究显示VWF:GPIbM测得的VWF质量缺陷多。这可能是由于将瑞斯托霉素作为“黄金标准”,而实际中其并非最准确的测试。目前,VWF:GPIbM检测的商业应用尚且有限,但在一些国家,它已完全替代了VWF:RCo。欧洲和加拿大有VWF:GPIbM自动检测,在美国可通过威斯康星州血液中心获得ELISA版本。这两种版本均使用两个功能获得性GPIbα分型相结合,可在没有瑞斯托菌素的情况下引发结合。然而,应该指出的是,VWF:RCo和VWF:GPIbM都不是生理性的,因为它们都不使用剪切来诱导VWF-血小板相互作用(表1)。



表1. VWF:RCo和VWF:GPIbM的比较
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VWF和胶原蛋白



     VWF的另一个功能是与损伤位暴露的胶原蛋白相结合,这个功能的测定在上述血小板结合测定之外,还需要做特定的检测。大多数VWD诊断检测不包括对胶原蛋白结合的评估。更复杂的是,与VWF相互作用的血管胶原蛋白有很多种,都需要特定测试。I型和III型胶原蛋白与VWF A3结构域结合。类型IV和VI胶原蛋白通过VWF A1结构域结合。


     所有的胶原结合都依赖于大分子量多聚体的存在,但I型和III型胶原已被证明可以作为大分子量VWF多聚体的替代物。胶原结合测定在诊断VWD时有评估多聚体状态和筛选可能的胶原结合缺陷两重意义。目前尽管进行I型或III型胶原结合分析不是诊断VWD的首要检测内容,但许多实验室都仍在进行。IV型和VI型胶原蛋白结合测试目前尚无商业应用,但VI型胶原蛋白的检测套装已经上市。


    目前已有报道I型,III型或两者组合的测定法足以检测特定的A3结构域胶原结合分型。A1结合缺陷更常见,但IV型和VI型胶原的结合在临床实践中很少检测。Zimmerman项目是美国一项针对所有类型VWD患者的大型多中心研究,显示IV型和VI型胶原蛋白结合缺陷在以下VWD分型中发生率相对较高:1型(5%)和2M型(27%)。在这两个分型中,与没有胶原结合缺陷的相似受试者相比,胶原结合变体的存在与出血评分增加相关。


    具有增加的出血评分和不明原因出血症状的患者可能受益于胶原蛋白结合测试,以探索VVF中未确诊的胶原结合缺陷的可能性。然而,正如引言中所指出的那样,还有许多其它的诊断需要考虑,因为并非所有的出血都是由VWF的缺陷引起的。



VWF基因检测


     基因检测应用得越来越广泛,成本也在降低,因此越来越多地用于VWD的诊断。基因检测比实验室检测更简单,因为实验室需要对血浆样本进行多种不同的检测。另外,由于其它潜在的疾病或压力,血浆VWF水平变化较大,而VWF基因是稳定的。但是,VWF的基因分析存在一些问题。首先,健康个体的VWF基因存在很高的多样性。很多过去认为致病的变异在健康人群中都有发现,其中一些发生频率相对较高,特别是在非洲裔群体和其它少数人种中。例如,在美国非裔对照组中,有18%的基因中发现p.M740I,表明它不是VWD患者发病的唯一原因。需要慎重考虑新的变异,因为DNA的变化不一定意味着VWF蛋白的变化。


     在VWD诊断上使用基因分析的另一个障碍,是VWF序列变异与1型VWD疾病之间的相关性较差,而1型是最常见的VWD类型。在美国,一项针对VWD患者的大型研究显示,在VWF:Ag >30 IU / dL的受试者中,VWF的致病变异发现率较低。图1比较了诊断为1型VWD的受试者中序列分型的总体比率,在来自英国、加拿大、欧洲和德国的5项不同研究中,平均比率约为65%。因此,至少1/3的1型VWD患者在VWF中没有基因变异。Zimmerman项目,VWF水平<30的受试者中,84%发现了序列变异,而在VWF水平为30-50的受试者中,发现序列变异的比例是44%。而在欧盟的MCMDM-1VWD研究中, VWF:Ag<30的患者中有83%发现了序列变异,VWF:Ag在31-45的患者中比例是69%。

                           



图1型VWD中VWF的基因分型


     1型VWD 患者中VWF基因分型的频率,样本包括英国、欧盟、加拿大、德国和美国。总体上65%的人发现VWF变异,35%没有。


     VWF位点之外的变异也可能影响VWF水平。已知的是血型会影响VWF水平。近年来,已有研究表明CLEC4M可影响VWF的清除率。其它参与修饰VWF水平的基因包括清道夫分子SCARA5,突触融合蛋白结合蛋白5(STXBP5)和泛素折叠修饰因子1(UFM1)。尽管暂未发现它们可导致VWD,但它们以及一些其它未识别的基因可能导致一些未确诊患者的低VWF水平。


     基因分析在2型VWD中最为有用。许多2型变异,特别是2B型,已经明确变异特点,并在VWF中确认某个已知的基因变异将明确诊断。此外,确诊的血浆检测在很多诊疗中心不易开展,而基因检测可能更容易。但是,对于新的变异仍然需要谨慎,因为它们可能是,也可能不是疾病的真正原因。3型VWD患者的基因分析也可能有助于产前诊断。当VWF:RCo / VWF:Ag的比率在正常的多聚体分布中降低时,可以进行针对p.D1472H变异或VWF外显子28的基因分析。基因测序可以确认低比率是由p.D1472H引起的,或者在疑似2M型VWD患者中发现致病的基因变异。




低VWF难题


      最新的指南指出诊断VWD的临界值为30 IU / dL。这使那些水平低于参考范围的下限但高于30 IU / dL的患者处于了“低VWF”的灰色地带。在上一章中指出,这一人群基因变异的可能性较低,但仍可能发生显著出血。正如最初由Sadler提出的,这使得低VWF成为出血风险因素之一。



治疗进展


      对VWD目前治疗状况的总结在表2中。去氨加压素在治疗VWD方面是有效的,因为它会释放储存的内皮细胞VWF。建议在基础水平、用药后1小时和4小时测试VWF,以确保患者具有良好的反应(定义为增加三倍并达到止血水平)。患有VWD清除缺陷的患者在用药最初有反应,但会迅速下降至较低水平,因此去氨加压素在严重出血中的用处不大。鼻腔和静脉给药是最常见的,但皮下给药也已被使用。典型给药剂量为体重<50kg的患者1次喷雾剂,体重>50kg为2次喷雾剂。多次使用后副作用包括面色潮红、头痛和快速耐受。此外,低钠血症可能会导致癫痫发作。建议患者在每次给药后24小时内限制液体总摄入量,高危患者可能需要监测钠水平。大约80%的1型患者反应良好,但一些1型患者不会有反应,特别是那些VWF水平<30IU / dL的患者。



表2. VWD治疗选择的比较
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      血浆来源的VWF已有数十年的历史,并且在治疗VWD的出血方面既安全又有效。目前大多数浓缩物都含有VWF和FVIII,但其比例因产品而异。Humate-P的VWF:FVIII比率约为2.4:1,而Wilate的比率约为1:1。Alphanate也含有FVIII和VWF,但VWF:FVIII比率为0.5:1。目前在欧洲有的Wilfactin含有血浆来源的VWF,且FVIII含量非常低。Humate-P自20世纪80年代以来一直被使用,有效且具有最少的不良事件。最近的Humate-P的外科研究显示,>90%的受试者具有良好的(较小的渗血)或优异的(正常止血)的结果。使用Wilate的手术研究显示>95%的手术具有优异的(没有进一步出血)或良好的(较小的出血,不需要额外的药品)结果。尽管对于紧急外科手术,在使用VWF的同时也使用了FVIII,但Wilfactin也被证明是安全有效的。


      目前市面上的血浆因子产品功效都类似,绝大多数VWD患者用药后都有较好的反应。血浆VWF的典型治疗剂量部分取决于患者的内源性VWF水平,但对于大手术通常为50至60瑞斯托霉素辅因子活性单位/ kg。考虑到半衰期约为12小时,通常需要重复给药。病毒传播始终是血浆产品的风险,但几十年来一直没有发生问题。血栓风险可能会受到更多的关注,特别是在成人患者中,但在上述任何研究中尚未被报告为重要问题。更值得关注的是抑制物的风险,特别是3型VWD患者。因子大量缺失的患者最可能产生抑制物。


      预防治疗通常与血友病相关,但是在VWD中预防治疗也有作用。一些3型VWD患者会发生严重出血,可用预防治疗来防止复发。此外,可在某些情况下采用二级预防治疗,例如月经过多、反复出现的消化道出血等。来自血管性血友病预防治疗网络的数据表明,对于严重VWD患者,预防治疗可减少粘膜和关节出血。关节出血从平均每年15.6次降至1.3次,而鼻出血从每年24次降至6次。另一种使用二级预防治疗的情况是消化道出血,这在2A型VWD患者中特别普遍。


      重组VWF最近已在美国获得批准,并且已被证明可有效治疗手术和大型出血。一个使用注意事项是重组VWF制剂不含FVIII。因此,大多数FVIII水平较低的患者将需要在初始剂量的重组VWF之后伴随使用重组FVIII。目前针对大型手术的推荐剂量包括50至80瑞斯托霉素辅因子活性单位的重组VWF(如果需要立即止血,则同时使用重组FVIII)。随后的给药可以仅使用重组VWF,因为一旦存在VWF,内源性FVIII将维持FVIII在正常水平。有趣的是,在关于重组VWF的早期文章中,有10个案例在给予初始治疗剂量时没有使用重组FVIII,结果也是良好的。尽管如此,对大多数低基础FVIII水平VWD患者来说,仍然建议在VWF的初始给药时合并使用FVIII。VWF和FVIII的分离使得个性化治疗成为可能。


      其它治疗选择包括抗纤溶药物,以及对月经过多的女性使用激素治疗。抗纤溶药物如氨甲环酸或氨基己酸已成功用于治疗月经出血过多和涉及粘膜表面的手术(通常是扁桃体切除术或牙科手术)。对于经期大量出血的妇女,可以给予雌激素/黄体酮联合片剂,也可以通过宫内节育器给药,可以有效减少失血和维持正常血红蛋白。由于患者报告的生活质量低,治疗重度月经出血尤其重要。


     消化道出血是VWD管理中的一项特殊挑战。2型VWD患者特别容易发生消化道出血,这归因于消化道中有较多血管发育不良的情况。治疗方法包括短期的输血和持续一段时间的VWF替代治疗。对于难治性出血,其他选择包括奥曲肽、雌激素、沙利度胺和阿托伐他汀。



治疗哪些人


     虽然VWD的治疗方案仍然基本保持不变,但除了重组VWF新近上市的进展之外,判断哪些患者需要治疗的能力也已经有所改善。Federici及其同事最近发表了一项使用出血评分和VWF水平的算法来预测哪些患者需要治疗其出血症状。无论何种VWD亚型,出血评分>10的患者出血发生率最高。这项研究仅限于成人,但确实提供了证据表明出血会导致更多的出血。这说明个体化治疗时应考虑出血史。


     充足的治疗是让患者尽可能提高生活质量的关键。关节出血和月经过多会降低与健康相关的生活质量。确诊VWD的孩子的生活质量也很低。希望提高诊断和治疗可以最终改善患者的生活质量。然而,需要做更多的工作来确定哪些患者从治疗中获益最大,同时不会过度诊断VWD。


总结


     鉴于诊断和治疗的困难,VWD是一种常见但具有挑战性的出血性疾病。诊断的新选择,包括使用出血评估工具和VWF活性的新检测方法,可能有助于缓解这些挑战。由于VWD对患者生活质量有重大影响,治疗方案的改善将持续产生帮助。重组VWF作为新的治疗手段,将允许临床医生量身定制治疗方案,使患者个体的获益最大化。尽管取得了这些进展,仍需要做更多工作来优化诊断并改善患者的治疗。


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