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血浆凝血因子浓缩剂的临床应用

作者:王鸿利 时间:2011-07-04 14:57 浏览:

 所有血浆凝血因子都是血液凝固不可缺少的凝血蛋白。若这些凝血蛋白的血浆浓度减低或缺乏,都会导 致严重程度不一的出血倾向。从健康人或动物的新鲜血浆中纯化和制备的凝血因子浓缩剂,可用它们作临床替代治疗,已取得显效的止血效果,减轻了病人的痛苦,挽 救了病人的生命。本文就凝血因子Ⅷ浓缩剂、凝血酶原复合物浓缩剂、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩剂的临床应用作一简要叙述以供参考。
   凝血因子Ⅷ浓缩剂
   凝血因子Ⅷ浓缩剂(FactorⅧ Concentrate)又称抗血友病球蛋白浓缩剂(antihemophilic globulin concentrate, AHG),自六十年代国内已用于临床,并取得显著的止血效果和发挥了积极的治疗作用。
   一.因子Ⅷ的特性和参与凝血的机理
   (一)因子Ⅷ的特性 —
   血浆因子Ⅷ是一种大分子量(MW)的糖蛋白复合物,它由血管性血友病因子(Von Willebrand Factor,VwF)和因子Ⅷ促凝活性(Factor VIII CoagulantActivity.FVIII:c)两部份所组成。1.VwF:占因子Ⅷ复合物的99%,由血管内皮细胞和巨核细胞所合成,受刺激后分泌到血液和内皮细胞下组织。人类VWF由两个或多个多聚体(亚单位)所构成.
   2.FVIII:c占因子Ⅷ复合物的1%,由肝脏和其他组织合成.(具体部位尚不明确),并分泌至血液.
   (二)因子Ⅷ参与凝血的机理
   血浆因子Ⅷ复合物的VwF和FⅧ:c的止血功能不尽相同。
   1.VWF 其功能主要有二:
   (1)在血小板粘附于损伤内皮下组织时,VWF可与血小板膜糖蛋白(glycoprotGin, GP) I b (GP I b)和(或)GPllb/Ⅲa相结合,它又可与内皮下胶原蛋白相结合,故起中间桥联‘作用:(2)保护FVIII:c.的活性,防止FVIII:c的降解,促进FVIII:c的合成和分泌。
  2.FVIII:c 在凝血过程中,FVIII:c被起始凝血酶(initial thrombi功所激活,转变成活化因子Ⅷ(FVIIIa);FⅧ a又受活化蛋白C(activated protein C,APC)所灭活。F Ⅷ:c是因子Ⅷ的辅因子,FⅧ a与IXa、磷脂表面(血小板第3因子,PF3)钙离子(Ca2·’)形成一复合物,该复合物激活因子x。因此,F Ⅷ:c参与内源凝血途径的凝血反应(图1)
   二.因子 Ⅷ浓缩剂的种类
   (一)人血浆凝血因子VIII浓缩剂 :
   目前市售的凝血因子Ⅷ浓缩剂都以新鲜冷冻血浆(FFP)内的冷沉淀为起始原料,采用不同方法制成。长期以来仍用物理和化学的方法纯化的制剂分为三种:
   (1)低纯度因子Ⅷ浓缩剂,比活性<o.3u/mg蛋白,浓度<1U/m1;
   (2)中纯度因子Ⅷ浓缩剂,比活性o.3一o.8u/mg蛋白,浓度l一25u/m1;
   (3)高纯度因子Ⅷ浓缩剂,比活性>o.8u/mg蛋白,浓度>30u/ml,可纯化65一130倍或lOOO一5000倍。
  
  
  (二)猪血浆因子Ⅷ浓缩剂
  由猪血浆纯化所得,专门用于血循环中有抗因子Ⅷ:c抗体所致的以获得性血友病。因为因子Ⅷ:c抗体具有种族特性,所以患者的F Ⅷ:c抗体不与猪的FⅧ产生交叉反应。本品无传播病毒性疾病的危险。
  (三)单克隆抗体和基因技术制备浓缩剂
  近年来,为了获得超高纯度且产率高的凝血因子浓缩剂,国外应用单克隆抗体免疫亲和层析技术和DNA基因重组技术纯化凝血因子Ⅷ,·使其回收率可达50%,比活性为20u/mg蛋白,纯化倍数高达30万倍,且无传播病毒性感染的危险。
  三,应用的适应症、剂量和方法
  (一)适应症 凝血因子Ⅷ浓缩剂主要用于:
  1.甲型血友病 (hemophilia A):
  不同程度的关节腔、肌肉群、皮肤和内脏出 血是本病的临床特征。根据出血的程度和血浆因子FⅧ :c的水平,可分为重型(F Ⅷ:c<2%)、中型(2%一<5%)、轻型(5%一<25%=和亚临床型(25%一<45%=等四型。凝血因子Ⅷ浓缩剂是防治血友病甲出血和手术的首选治疗措施。
  2.获得性血友病甲. (acquired hemophilia A):
  由于体内产生抗FⅧ:c抗体导致广泛性严重出血倾向,见于10—21%的甲型血友病患者和少数其他的疾病。可采用人凝血因子Ⅷ浓缩剂、猪凝血因子Ⅷ浓缩剂和凝血酶原复合物加以治疗。
  3. 弥散性血管内凝血 (di3Seminatedintravascular COagUlation,DIC):
  在;F Ⅷ:c水平减低,又无法接受输血的患者可以试用凝血因子Ⅷ浓缩剂。
  (二)剂量和用法
  临床上所需凝血因子浓缩剂和剂量,一般取决于下列因素:(1)出血的严重程度;(2)手术或创伤的范围和大小;(3)出血持续时间的长短;(4)凝血因子的原有水平;(5)欲要达到凝血因子的止血水平;(6)是否伴有合并症(如感染、发热等)和并发症(如产生凝血因子抗体等)。
  l,应用剂量:
  治疗不同程度出血所需凝血因子的止血水平大致为:(1)轻度出血(早期单纯关节腔或肌肉群出血),应提高FⅧ:c水平达15—20%,此时可采取家庭治疗;
  (2)中度出血(创伤后出血或晚期关节腔、肌肉出血),应提高FⅧ:c水平达20—30%(3)重度出血(内腔出血或行一般手术),应提高FⅧ:c水平达30—40%(4)极重出血(脑出血、大手术或有抗体存在),应提高ⅧF:c水平达50—80%。
   在无条件测定血浆FⅧ:c水平的情况下,医生可按患者体重和出血程度粗略估计注射凝血因子Ⅷ浓缩剂的每次使用的剂量,
  一般轻度出血给15—20u/kg体重,中度出血者给20一30u/kg,重度出血者给30—50u/kg体重,极重出血者给50—80u/kg体重。或按下列公式计算:所需凝血因子Ⅷ浓缩剂(u)/次=患者体重(kg)×欲要提高因子Ⅷ活性水平(%)×0.5;例如,患者体重为60kg,欲要将FⅧ:c水平提高至20%,则所因子Ⅷ浓缩剂的剂量(u)/次为60×20×O.5=600u。在有条件测定血浆FⅧ:c水平的情况下,可按下列公式计算:所需凝血因子Ⅷ浓缩剂的剂量(u)/次=血浆容积x(欲要达到的凝血因子水平%一实际检测者的凝血因子水平%),其中血浆容积(以升为单位);0.07×体重(kg)×(1一细胞比积%);例如,患者体重50kg,细胞压积40%,实际检测因子Ⅷ:c水平1%,欲要提高FⅧ:c水平25%,则所需凝血因子Ⅷ浓缩剂的剂量(L血浆/次)=50×0.07×(100%一40%)×(25%一1%)=3.5×0.6×0.24=0.504L(504ml),相当于504u(1u因子Ⅷ浓缩剂相当于1m1新鲜血浆所含FⅧ的量。)
  2.使用方法
  注入体内的凝血因子浓缩别都存在着弥散和代谢两个时相,因子Ⅷ的弥散相半存活期为4—5h,代谢相半存活期为8一12h。因此,第一剂的剂量宜大,随后隔4—5h用第二剂,再次每8一12h一次,剂量可按估计或计算应用。特别指出,l989年Bona提出,传统应用脉冲剂量输入因子Ⅷ浓缩剂使血浆因子Ⅷ的峰浓度和谷浓度差异很大,不利于控制止血。因此,作者提出先用浓缩剂使体内FⅧ在达到弥散相的要求,然后将24h的剂量均分为二份,每12h持续注入一次。作者用此法治疗13例甲型血友病,取得显著的止血效果。
   此外,在应用猪凝血因子Ⅷ浓缩剂和凝血酶原复合物(PCC)治疗获得性血友病甲时,有显著效果。Kernoff:1984)应用猪因子Ⅷ浓缩剂治疗8例获得性血友病甲,共45个疗程,注射297次,效果显著,Ki a c k m an n等(1981),应用PCC治疗17例,其中15例完成全疗程,14例抗因子Ⅷ:c抗体消失,抗体消失时间平均为25个月。
   血浆凝血因子浓缩剂的临床应用列于表2。
  四副作用和安全性
  (一)病毒性感染
  病毒性感染,如病毒性肝炎和爱滋病等,是输注凝血因子浓缩剂的主要危险,发生率约为2.1—6.3%。近年来,通过严格筛选献血员和对制剂进行病毒灭活处理,已使病毒的感染率大大降低。病毒灭活措施,A1pha公司采用60C干热72h,Armour公司采用70C干热30h、Cutter公司采用72C干热68h。然而美国Horowitz等应用磷酸三丁酯与表面活性剂或磷酸三丁酯与胆酸钠以及上海莱士(RAAS)公司也采用国际先进的方法,使病毒灭活甚为可靠。应用单克隆抗体免疫亲和层析技术及DNA基因重组技术纯化的凝血因子浓缩剂无病毒感染的危险性,猪因子Ⅷ浓缩剂也无病毒感染的危险。
  (1)其它副作用
  大量输注凝血因子Ⅷ浓缩剂有时可导致溶血,因制品中含红细胞凝集素(抗A、抗B),能产生溶血反应。此外,约有0一10%的患者在输注后出现血清样反应(等麻疹、发热、头痛等),一般较轻,勿需特殊处理或对症处理即可。若有10—21%的甲型血友病患者可产生特异性的抗FⅧ:c抗体,给治疗增加了难度,若能及时发现和处理,预后仍佳。
  凝血酶原复合物浓缩剂
   凝血酶原复合物浓缩剂(Prothrombin Complex
   Concentrate,PCC),曾称PPSB,是由健康人混合血浆纯合制备所得, PCC含凝血因子II(凝血酶原)、VII、IX和x。自七十年代,国内已用于临床,为出血的临床治疗起厂积极的作用,深受临床医师的欢迎。
  一凝血因子的特性和参与凝血的机理
  (一)凝血因子的特性
  PCC所含的四种凝血因子都在肝脏合成,且需依赖维生素X,故称为维生素K依赖性凝血因子。
   (二)参与凝血的机理
   在内源凝血途径中,因子IX被因子Ⅺa和因子)Ⅺa/组织因子(TF)复合物所激活转变为因子Ⅸa;Ⅸa与因子Ⅶa磷脂表面、C a 2++’形成复合物,该复合物激活因子X(FX a)。在外源性凝血途径中,因子Ⅶ被起始凝血酶(FⅡa)、因子X a和Ⅸa激活转变为因子Ⅶa,FⅦa与损伤内皮细胞分泌的组织因子(tissue factor,TF,即FⅢ)形成复合物,该复合物激活因子X。在共同凝血途径中,FX a与FV a磷脂表面(PF3)、Ca2++形成凝血酶原酶,后者激活凝血酶原(F Ⅱ),生成凝血酶。凝血酶是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶,它水解纤维蛋白原(Fg,Fb)转变为纤维蛋白(flbrin, Fb),此时血液凝固。血液凝固
   机理见图1.
   二凝血酶原复合物浓缩剂的类型
   (一)PCC
   将除去因子Ⅷ的血浆,与聚乙二醇混合,其上清液用二乙氨乙基(diethylaminoethyl,DEAE)树脂或磷酸三钙吸附而制得。上海莱士(RAAS)公司生产的PCC中已加入 肝素和(或)抗凝血酶m(antithrombinⅢ,ATⅢ)以防止凝血因子的激活和过量凝血酶的生成。
   (二)凝血因子Ⅸ浓缩剂
   它是以除去冷沉淀的FFP上清为起始原料,经过阴离子交换树脂(DEAE—Sephadex A50等)吸附,柠檬酸的洗脱,硫酸葡聚糖(sulfated dextran)层析等工艺过程而制得。
   (三)单克隆抗体和基因技术制备浓缩剂
   近年来,开始应用单克隆抗体免疫亲和层析技术和DNA基因重组技术纯化因子Ⅸ浓缩剂,其比活性达120u/mg蛋白,纯化倍数逾万倍。
   三应用的适应症、剂量和方法
   (一)适应症 PCC主要用于:
   1.乙型血友病(hemophilia B):临床出血症状和出血严重程度的分型同甲型血友病。凝血因子Ⅸ(浓缩剂和PCC是防治乙型血友病出血和手术的首选治疗措施。
   2.严重肝脏疾病如重症肝炎、肝硬化等由于因子Ⅶa、X、Ⅱ和Ⅸ的合成减少或消耗增加而导致临床广泛出血(尤其腔道出血)。有人不主张应用PCC;但据上海瑞金医院和其他医院应用的经验,PCC仍是重要而有效的治疗措施。
   (3)血浆凝血酶原时间(prothrombin time.PT)延长患者的手术:过去在PT延长超过17s(正常对照12士ls),一般认为不宜手术。但在补充PCC后,使PT缩短至正常范围,仍可进行各种手术(如脾切除术等)。
   (4)维牛素K缺乏症:如新生儿出血(特别是脑出血)、肠道灭菌综合证、吸收不良综合征、阻塞性黄疽和口眼抗凝剂过量所致出血,PCC输注有挽救生命的功效。
  (5)DIC 在DIC的病理过程中,由于消耗了大量因子II、VII、IX、X,故可应用PCC和肝素,以纠正DIC的凝血缺陷c
   (二)剂量和用法 应用原则与凝血因子浓缩剂相同。
   1.应用剂量:
   对于乙型血友病患者、应用PCC或凝血因子Ⅸ浓缩剂,可以参照甲型血友病应用凝血因子Ⅷ浓缩剂的估计剂量。但是,由于输注1u/kg体重的因子IX浓缩剂,可提高患者血浆FⅨ的水平为1%,故计算公式为所需PCC或凝血因子Ⅸ浓缩剂的剂量(u/次)=患者体重(kg)x欲要升高的因子Ⅸ水平。也可用公式:(欲要达到的FⅨ:c水平%一实际检测因子Ⅸ:c水平%)×0.07×体重(kg)×(1一细胞比积%)=PCC剂量来计算。然而,对于严重肝脏疾病、PT延长患者于术、维生素K缺乏症和DIC患者应用PCC的剂量,要根据半存活期短的因子VII决定,评见表2。
   2.使用方法 与因子Ⅷ相同,注入体内的PCC,其所含凝血因子都存在着弥散和代谢两个时相。它们的弥散半存期、代谢半存期和实际有效率列于表2。
   四 副作用和安全性
   (一)病毒性感染 同凝血因子Ⅷ浓缩剂。
   (二)诱发血栓栓塞 在制品中加入肝素(1uPPC加肝素lu)或ATⅢ,可以大大降低血栓栓塞的发病率,其安全度大大提高。
   (三)其他 同凝血因子Ⅷ浓缩剂。
   冷沉淀
   所谓冷沉淀(cryoprecipitate)是在l--5oC条件下,冷冻新鲜血浆不再溶解的白色沉淀物。由于它具制备简单,安全度大,疗效肯定,价格低廉等优点,故自七十‘年代国内已用于临床。
   一冷沉淀的制备和件质
   (一)制备 将FFP放入4℃水浴中融化,待其融化至尚剩少量冰渣时取出,在4℃以2000g离心\15min,移出上层血浆,剩下不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀(内含少量血浆)。
   (—:)性质 国内一般以200或400ml新鲜全血的血浆作为一个制备单位(1袋,其含量为20—30m1)。每袋冲沉淀含l00u的因子Ⅷ和ⅩⅢ因子,含相今于200m1血浆中所台的VWF,还有纤维蛋白原、纤维连结蛋白、免疫球蛋白等。
   (三)保存 冷沉淀必须置—30℃冰冻保存,有效期为一年。其所含因子Ⅷ不稳定,每袋中的含量差异很大,故难以确定剂量。
   :应用适应症、剂量和用法
   (一)适应症
   1.出血性疾病,甲型血友病、VwD、凝血因子XⅢ缺乏症、低(无)纤维蛋白原血症等。
   2.纤维连接蛋白缺乏症 多见于严重创伤、烧伤、感染、白血病和肝功能衰竭时*
   (二)剂量和用法
   治疗甲型血友病,按每袋冷沉淀含100u冈子Ⅷ计算。轻
   度出血给10一15u/kg体重,中度出血给20—30u/kg体
   重,重度出血给40—50u/kg体重,作为药剂剂量,维持剂
   量对减半。每8—12h一次,连用3一14天。
   VWD患者出血,以每10kg体重输注1袋计算,每天
   一次,连用3—5天;也有用0.3—0.4袋/kg体重,每12h一
   日
   次,持续3—5天,维持剂量可减半。低(无)纤维蛋白原血
   症时,以0.2—0.4袋/kg体重,可将血浆纤维蛋白原含量
   提高1.0g儿,一般成人剂量每次为8袋,每2—3大一次。第
   Ⅷ因子缺乏症,可每10kg体重输l袋,每5—7天输一次
   即可达到止血的目的。
   使用方法,可以是静脉推注或于每袋中加入10—15
   m1牛理盐水作静脉滴注。
   三副作用和安全性
   (一)副作用 与凝血因子Ⅷ浓缩剂相似。
   (—1)安全性 本品较为安全,传播病毒性疾病的发生率
   较低,也不会引起血栓栓塞症。但在37c下不再问融的冷
   沉淀,不宜使用。
   纤维蛋白原浓缩剂
   纤维蛋白原浓缩剂(flbyinogen concentyate,Fg),由于
   制备相对简单,且产量较多,故于五十年代就用于临床。
   一纤维蛋白原的特性和参与凝血的机理
   (一)纤维蛋白原的特性 列于表1。
   (二)纤维蛋白原参与凝血的机理 Fg出肝脏和血小板α
   颗粒合成.它以二聚体[α((A)β(B)γ]2的形式存在于血浆。
   在凝血酶的作用下,Fg的α链和β链先后释放出纤维蛋白
   肽A(f3brin peptide A,FPA)和肽B(FPB)后,形成可溶
   性纤维蛋白单体(S01uble flbyin monomey com—
   plcx,SFMC); SFMC在活化因子ⅩⅢ(FXⅢ a)的作用下,
   生成交联的纤维蛋白(flbrin,Fb),此时血液凝固(图1)。
   :应用适应症、剂量和用法
   (一)适应症
   本品主要用于:(1)低(无)纤维蛋白原血症;(2)肝脏疾病导
   致Fg合成减少:(3)DIC消耗纤维蛋白原增加;(4)异常纤维
   蛋白原血症等
   (二)剂量和用法 根据每2g纤维蛋白原浓缩剂使血浆Fg水平提升0.5g/L的原则来推算使用剂量,使血浆Fg水平升至1.5—2.0g/L,足以达到止血的目的。详见表2。
   三。副作用和安全性
   同凝血因子Ⅷ浓缩剂。
   参考文献
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