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关节非手术修复

作者:小马 译 时间:2000-11-30 12:53 浏览:

 一项技术创新有望比较容易地减少关节出血。
  
  关节出血之前,会有一种特殊的感觉,或者说是“预感”。几小时之后,一些不适和轻微的关节活动受限将会发生。在接下来的几小时之内,如果没有针对这些早期征兆对关节出血加以治疗的话,疼痛、肿胀、关节周围发热、皮肤发红就会随之而来。
  
  对于有些血友病患者来说,这种情况不常发生或很少发生,可以通过治疗加以控制,并且不会造成严重的关节损害。而对于其他患者,关节出血则是一个经常性的随时会发生的问题,而且会导致长期不能活动,关节畸形,疼痛和生活质量的下降。
  
  经常出血的关节,称为“目标关节”(target joint),常指六个月内出血超过四次的关节。迄今为止,减少这些关节出血次数和出血程度的方法只是预防性的日常的凝血因子输液,或者通过外科手术去除关节腔内炎症和沉积的粘液组织。这种手术,称为“滑膜切除术”(synovectomy),传统方法是通过手术切口打开关节或通过关节内窥镜完成的,但现在另一种方法正逐渐受到关注。
  
  这种创新的手术称为“放射性核滑膜切除术”(radionuclide synovectomy),将一种放射性物质注入关节,比如说磷-32的慢放射性磷酸盐(在南非也有用钇-90的)。这种手术在门诊进行,不像一般外科手术那样需要住院和漫长的恢复期,风险相对也较小。这种方法由加拿大首创,美国自1986年以来为大约150位病人进行了治疗。然而早在本世纪50年代,使用其他放射性物质的放射性核滑膜切除术就已用于其他关节炎如风湿性关节炎的治疗。现在的治疗过程存在一些风险,但早期的结论显示还是可靠的。
  
  关节出血对关节的影响
  每一次关节出血都会引起滑膜(synovial membrane)的发炎和肿胀,如果出血频繁发生或没有得到充分治疗,炎症就会转为慢性,称为“慢性滑膜炎”(chronic synovitis)。炎症会导致滑膜胀大增厚,时间久了,释放的物质会损害软骨甚至骨骼。可能的长期影响:关节畸形,活动能力下降,关节功能丧失。一旦软骨受损或关节骨骼被磨损或侵蚀,想要恢复活动能力,就只有进行关节替换治疗(joint replacement therapy )了,这是一个复杂的过程,而且需要很长时间才能复原。
  
  两种传统方法
  
  从1969年开始,外科手术被用于滑膜炎的治疗。这项称为“滑膜切除术”的手术,去除发炎的滑膜,形成新的、正常的滑膜,小心保护未被损坏的软骨。有两种途径进行滑膜切除术,切口滑膜切除术(open synovectomy)和关节内窥镜滑膜切除术(arthroscopic synovectomy)。切口法对于减少出血的次数和严重程度效果明显,但它有可能影响到关节的活动能力,手术需要住院治疗,恢复期较长,术前和术后恢复期需要凝血因子治疗,直到复原关节的活动能力。 内窥镜法需要的恢复期要短些,在有些情况下,可以维持甚至改善关节的活动范围。这种方法仍被认为是一项大手术,需要住院治疗,备用的凝血因子,至少两到三周的恢复期。
  
  新方法:放射性核滑膜切除术
  
  切除发炎的滑膜可以减轻疼痛,保护关节不被进一步破坏,但是一段时间之后,滑膜重新生成,并且可能再次发炎。大型外科手术的风险和花费只换来暂时的好转,值得吗?这种情形促成了关节滑膜炎的非手术治疗--放射性核滑膜切除术。这种方法并不是实际地切除滑膜,而是通过放射线摧毁滑膜。
  
  这项新方法的主要优点:“治疗后的一到两天,病人就可恢复一般的日常功能!”圣路易斯医学院成人血友病中心,止血法和血栓症协会理事,病理学和内科学教授J.Heinrich Joist如是说。
  
  该中心于1986年成功地进行了第一例放射性核滑膜切除术,治疗的对象是那些同一处关节在六个月内出血四次或四次以上的患者。在考虑对这些病人进行治疗之前,Joist大夫建议进行一次筛选--进行四到六周的预防性凝血因子治疗,“大约有50-60%的病人在预防性治疗之后表现良好,”他强调说,“他们在停止治疗之后不会恢复频繁出血。而对于另外一部分人,还要继续进行预防性治疗,可能是无限期的。”
  
  具体过程
  
  在圣路易斯大学健康科学中心,一个由核医学内科医师和整形外科医师组成的小组在医院的核医学部演示了这个过程。
  
  在患者没有出血症状时,最好是在经过一段时间的预防性治疗之后(这样可以使滑膜的肿胀尽可能减小),将放射性物质磷-32的慢放射性磷酸盐(在南非也有用钇-90的)注入关节。之所以在注射之前进行适当的凝血因子治疗,是因为尽管这不是外科手术,但毕竟是入侵身体的(要注射到关节内)。注射之后,将关节用夹板固定一到两天,不用担心,这个过程一结束,通常患者就可以恢复工作和学习了。
  
  从临床效果上看,放射性滑膜切除术与外科手术滑膜切除术相比,在减少出血的频率方面效果相当,在关节的活动范围方面有很大提高。但也要看到,目前美国为数不多的几个掌握这项技术的中心只完成了不超过150例病例,现在就下结论还为时过早。有一点要注意,外科手术滑膜切除术并不能保证阻止关节的进一步损伤。
  
  可以肯定的是,放射性滑膜切除术的费用比手术疗法低,而且不会因为大型的外科手术影响了患者的生活。
  
  放射性的风险
  
  血液病学者和其他从事血友病治疗的人员最关心的问题,是放射性物质的辐射毒性,或者说是放射性治疗的远期影响。Joint大夫解释说,放射性治疗总是存在一定风险的,尤其是如果治疗过程不正确的话。但之所以使用磷-32胶体,是因为它透过关节泄漏到身体其他部位的可能性极小,再者说,磷-32和其他放射性物质30年来在不同的国家应用于滑膜切除术,并没有证据能说明它提高了癌症的发病率。虽然磷-32并没有被FDA(美国食品及药物管理局)指定用于治疗血友病型滑膜炎,但它已被指定用于风湿性关节炎的治疗,而且也得到了大部分保险业务的承认。
  
  合适的被治疗者
  
  鉴于放射性疗法的过程中仍存在少量风险,必须在与血友病治疗组认真研究后方可决定采用这种方法。正如Joint大夫所说:“对于那些不愿意或者无力承受长期的甚至是无限期的凝血因子预防性治疗的病人,这种门诊即可完成的治疗可以减少关节的频繁出血,而不用付出外科手术那样的长时间的复原期和昂贵的费用。

 

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