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血友病性关节炎

作者:VV提供 时间:2000-10-28 11:06 浏览:

 本病是一种伴性遗传性凝血障碍性疾病,都是通过携带者血友病遗传基因的女性遗传,而发病于其男孩的达半数,在英国统计每10万人口中约3~4个男性发病;在日本统计发病率约为每1万新生男孩中有1个发病。主要累及膝关节,而罕见于其它关节。
  
  血友病是个历史悠久的疾病,早在1868年Volkmann首次描述过血友病性关节炎,但在血液学上发现各种凝血因子,以及对凝血机制的深入了解,只不过是最近30年间的事。并且研制成功抗血友病浓缩制剂,使出血死亡率迅速降低,仅是最近10余年的事。在1965年以前对血友病患者进行手术治疗,几乎是不堪设想的。在以前的文献上,由于诊断错误手术中流血不止而死亡者并非罕见。普及应用抗血友病浓缩制剂以来,死亡率显著下降,延长了生命,因而由于关节内反复出血所引起的运动障碍性患者逐年增多,从而使矫形外科医生也有机会能接触到血友病患者。并且在抗血友病浓缩制剂的控制下,可以安全的进行矫形外科手术。不久的将来,研制成功口服制剂亦非遥远的事,将使血友病患者从出血不止的危险中解救出来。
  
  [病因]
  
  主要是由于先天性缺乏凝血因子所致,也有报道提出,约有1/3患者是起因于遗传关系不明的自发突变。标准的病例即血友病A的凝血障碍是起因于缺乏抗血友病球蛋白因子Ⅷ:而血友病B也称Chrismas病是起因于缺乏chrismas因子或因子Ⅸ。血友病A较为多见,血友病A与血友病B发病率为5:1。除A型与B型外,其它类型的凝血因子量的减少,质的异常,也可导致出血倾向,但其发病率仅占血友病患者的1/5左右。
  
  [病理]
  
  早期只是关节内出血,休息后缓慢吸收。再度反复出血后由于含铁血黄素的逐渐沉积,滑膜染成褐色或红褐色,随后绒毛增生,软骨表面失去光泽性,最后导致关节软骨的退行性变与滑膜的纤维性增厚。
  
  [临床表现]
  
  根据凝血因子缺乏的量,临床表现轻重不一,分为重症、中度与轻症三等。凝血因子少于正常的1%以下者为重型出生后一年就可发生关节内出血,学龄以前约90%以上出现异常出血;凝血因子在5%以内者为中度,有时出血,但出血频度较前者少;凝血因子5~25%者为轻症,几乎看不到自发出血,而仅在创伤或拔牙时有异常出血,因而在婴幼儿时期注意不到有出血因素,而到学龄时期才约半数见有出血难止的历史。凝血因子在70~100%为正常。
  
  主要是在整个儿童时期表现为关节内反复出血,重症者在开始走路时就见有关节内出血,而膝关节内反复出血者最多,其次为踝与肘关节。Konig,F.把本病分为三期:第一期出学期,关节内突然急性出血伴有剧痛,关节明显肿胀,局部皮肤温度增高,压痛明显,运动受限,关节呈保护性僵直状态。有时体温升高,白细胞增多,易误诊为化脓性关节炎,甚至误进行穿刺或切开,造成致命危险。血肿吸收缓慢,约3~6周。第二期为炎症期,由于关节内反复出血,关节囊及滑膜增厚,继发关节肿胀,运动受限,运动时伴有磨擦音。第三期为退变期。最后关节运动严重受限,肌肉萎缩,往往出现屈曲挛缩畸形,甚至严重病残。
  
  化验检查:凝血时间延长,凝血活酶生成试验TGT,部分凝血活酶时间测定PTT和凝血酶原时间等,临床上常根据后两者的测定结果,再作交叉补正试验,以推测某种凝血因子有缺陷。
  
  [X线表现]
  
  早期可见关节囊膨隆。晚期骨组织呈现粗线条状或软骨下骨质内囊肿形成,骨质疏松,不同程度的骨关节炎性改变,骨骺增大或排列异常及髁间窝变宽等。由于含铁血黄素的大量沉积,关节囊可显影。
  
  Arnold根据临床及放射线表现,将其分为五期:一期:X线显示骨骼正常,可以见到关节积血或关节周围软组织出血的软组织肿胀阴影。二期:与亚急性关节症相似,骨质疏松,尤以骨骺部显著,关节间隙,正常,无骨囊肿改变。三期:关节破坏明显,关节软骨仍保留完整,软骨间隙无明显狭窄,偶可见到与关节相通的软骨下囊腔,膝关节髁间窝和尺骨滑车切迹多变宽。至此期,如经积极治疗,仍能有治愈可能。四期:关节软骨破坏,间隙变窄,较第三期变化更为显著。五期:关节间隙消失,骨骺消失,骨骺扩大,关节结构破坏。进入后二期,受累骨关节已经难以修复,虽经大力治疗,仍将遗有严重病变。
  
  [诊断]
  
  由于滑膜增厚,局部温度增高及膝关节运动受限,易误诊为慢性炎症关节炎。以前的出血发作病史及凝血时间延长等化验检查结果,是鉴别诊断的重要依据。但应避免活检,因易于引起再度出血。
  
  [治疗]
  
  可分为预防、急性出血的治疗和关节病的治疗等三方面:
  
  预防:日常生活中应经常注意避免外伤和剧烈运动。对于易患本病的儿童,预防出血是非常重要的近年来已进展到能确切判明血友病遗传基因携带者,从而为了优生起见能解决遗传问题及家族构成问题。过去为了预防出血或止血,增大输入新鲜全血或新鲜血浆,但即使大量输入鲜血,也不易使凝血因子达到一定浓度,因而止血效果不佳,并且对婴幼儿大量输血,有造成雪容量过多的危险。
  近年来血友病治疗的一个重要进展,是应用含有凝血因子Ⅷ及因子Ⅸ的血浆。如果早期采用相应的凝血因子,不仅能控制出血,也可预防骨关节畸形的发生,特别是儿童的关节反复出血易于继发畸形。1960年来,开始研制成功血友病A的冰冻沉淀浓缩制剂,近年来又研制成功高浓缩制剂,1毫升含凝血因子Ⅷ25单位。甚至可贮存在患儿家庭冰箱内,以备患儿急性出血时应用。对于血友病B也研制成功以凝血因子Ⅸ为主的浓缩蛋白制剂,1毫升含凝血因子Ⅸ20单位。但这种制剂中除因子Ⅸ外,还含有因子Ⅱ及Ⅶ,补充因子Ⅸ 的同时,也将补充并不缺乏的因子Ⅱ及Ⅶ,因而可造成凝血机制紊乱有发生DIC(散播性血管内凝血)的危险。
  
  一般凝血因子Ⅷ应补充到正常值的25~50%,凝血因子Ⅸ也应补充到正常值的15~25%。
  
  急性出血的治疗:少量关节内出血时,经弹力绷带及简单制动,约3~6周后积血即可吸收,然后小心地开始小范围的自主活动,以预防挛缩畸形。
  叫大量的膝关节内出血时,应在补充相应的凝血因子的控制下,用细针头穿刺抽液,无疑是有益的。这不仅能减轻关节内张力症状,缓解疼痛,早期恢复关节功能,并可防止或延缓慢性关节炎性改变。但因为在凝血因子控制下,积血一般呈胶样液体,多数不易完全抽净。如果不采用凝血因子控制或控制无效时后果不良,一般应避免穿刺。
  
  冷敷:血友病出血时应禁止热敷,而冷敷有意,因为冷敷可使血管收缩,减少出血。
  
  加压扎及制动:加压包扎不仅能防止再出血,由于制动也可减轻疼痛。
  
  对于关节内渗出不见减轻者,可加用肾上腺皮质激素5~6天。为预防感染。配合抗生素全身应用。对关节疼痛可用水杨酸乙酰胺苯酯,疼痛剧烈时,可用度冷丁、可待因等,但影响凝血的抗组织胺类药物,阿司匹林忌服。
  
  也可选用抗纤维蛋白溶解类药物如6-氨基已酸(EACA)、对羧基苄胺、止血环酸等剂。
  
  注入血浆、组织浸膏、凝血酶、炔诺酮、纤维蛋白泡沫等,可能有助于止血。
  
  关节内锇酸注入,可导致滑膜切除后一样的作用,在某些国家正在试用中,并已有成功病例。
  
  为了防止关节强直畸形,关节内可注射透明质酸酶预防。亦有将关节内积血抽净,然后关节内注入胶体金3~5毫居里加生理盐水10~20毫升,可取得良好的效果。
  
  近年来临床上采用1-脱氨-8D-精氨酸血管加压素,治疗轻度或中度血友病获得成功,并减少了凝血因子Ⅷ的用量,手术时减少血浆浓缩剂。
  
  常用的凝血因子Ⅷ制剂有:血浆、冷沉淀剂、浓缩剂(人类抗血友病因子、Factorade\Koate\Hemofil 等)。常用的凝血因子Ⅸ制剂有:血浆、浓缩剂(Komyne\Proples等)。可依每公斤体重计算。
  
  关节病的治疗:在青少年时期为了预防挛缩畸形,可采用下列方法保持膝关节在伸直位:一、被动伸直;二、股四头肌锻炼;三、夜间使用石膏夹板。
  本病的屈曲挛缩畸形的处理原则,与其他常见病所致挛缩畸形时基本相同,所不同者应强调注意本病的特殊基本病理改变,并在抗血友病因子控制下手术。
  
  滑膜切除术;由于凝血因子的缺乏,使滑膜及关节囊的锄凝血作用降低,血管内血浆的凝血激酶的形成不足,从而促使关节内反复出血。
  如果关节内反复积血,即使及时给以有效的治疗,也很难防止关节病的发展,最终将发展为关节僵直。在血友病性关节病与色素绒毛结节性滑膜之间,其临床与组织学上的表现有相似之处,从而试行滑膜切除,就可能控制出血,并有利于关节功能的恢复。
  
  总之,滑膜切除术被认为是保留功能及防止关节面破坏的一种有力措施。
  
  在具备充分充分止血条件的医院,并具备必要的血液病检验设备与技术能力,就可在凝血因子控制下施行滑膜切除术,以及肌腱延长术、关节畸形矫治术和关节融合术等。但手术中应避免使用止血带。对麻醉方法的选择方面,也应慎重从事。
  
  有时由于伤口愈合迟缓或不良,而形成肉芽组织时,不一定都需要抗血友病药物支持,因为肉芽组织能防止再度严重出血。Ewald对10名反复出血的血友病患者进行18次滑膜切除术,最长随访时间4年,除2例术后发生2次以上关节积血外,其余8例均于一次滑膜切除后治愈。Ewald 等指出,术中要特别注意髁骨窝及邻近内外侧副韧带的滑膜。术后2~3周恢复运动。
  
  骨赘、滑膜切除术:患者的关节常有骨赘形成,并刺激滑膜出血,因此,骨赘与滑膜一并切除,已成为治疗本病的主要目标。
  股骨髁上截骨术;适用于膝关节屈曲挛缩畸形超过25度、活动范围约为80度的患者。选择股骨髁上V形截骨矫正屈膝畸形。当屈膝挛缩与90度时,应行2次截骨矫正或同时适当缩短股骨长度后矫正之。术中要防止腘窝血管和神经的牵拉损伤。Ahlberg报道12例患者施行本手术,取得良好效果。
  关节融合术:是为患者提供一个不痛、不出血、能承重的关节的重要方法,适于血友病饿第四期及第五期。加压固定法是膝关节固定的最常用方法,但抗血友病因子的治疗,应吃持续到拔针时。
  人工膝关节置换术:适用于屈膝畸形严重的年龄较大,而又要求有一个活动无痛的关节患者。对于膝关节强直合并四头肌和腘绳肌挛缩或纤维化的患者,则不宜施行本手术。
  Marmor 报道本手术4例,随访2年,3例效果良好,尚无并发症,1例关节内偶有出血,但疼痛消失,关节可以活动。
  
  跟腱延长术:适用于常见的小腿三头肌出血挛缩,而致足下畸形者。对于挛缩过久,导致踝关节囊挛缩者,应合并施行后踝关节囊切开。
  由于出血进入骨关节和肌肉内,可产生假性肿瘤、异位骨化、神经机能麻痹、骨折和局部缺血性挛缩等,对造成持续性功能障碍的患者,亦可施行相应的手术矫正或切除。
  由于长期应用抗血友病凝血因子等治疗,或施行外科手术,可导致某些并发症,如抑制因子产生(2~20%患者)、发热或过敏反应、溶血性贫血、传染性肝炎和弥散性血管内凝血等。若静脉内给药太快时,还可致头痛和腹痛;外伤、穿刺、出血后,均可引起感染,并有因此招致截肢者。

 

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