您现在的位置:中国血友之家 > 用户注册
(带 *号的表示为必填项目,用户名必须大于3位小于20位,密码必须大于3位)
帐号类型:  
登 录 名: * (可以使用中文,但禁止除[@][.]以外的特殊符号)
昵    称: *
登陆密码: *
密码强度:
确认密码: * ×两次输入密码不一致
电子邮箱: * (每个电子邮邮箱只能注册一个帐号)
安全问题: (忘记密码时重设密码用)
问题答案:
患者基础信息(注意:带*为必填或必选项目)
患者姓名(*) 性别(*)
患者出生年月(*) 日   (请以户口本或身份证件信息为准。)
血友病类型(*) 甲型(缺乏凝血因子Ⅷ) 乙型(缺乏凝血因子Ⅸ) 血管性血友病(缺失vW因子功能) 其他罕见凝血因子缺乏症 (缺乏除Ⅷ,Ⅸ凝血因子之外的其他凝血因子) 我不知道自己是不是血友病(点我)→跳转到血友病基础知识简介
因子含量(*) % 我不确定凝血因子含量
患者身份证号:
患者户口所在地(*) 患者教育情况(*)
患者婚姻情况(*) 未婚 已婚 离异 丧偶 不想告知
患者就业情况(*) 未到就业年龄 已就业 待就业 失业 无法就业 已退休 不想告知
抗体情况(*) 不知道 最近一次检测抗体程度,抗体: 滴度
感染情况(*) 不知道

有感染情况: 其他感染情况:

治疗情况(*) 无治疗 血浆治疗 冷沉淀治疗 血源性凝血因子治疗 重组因子治疗

是否有残疾证(*) 评残等级:1级 2级 3级 4级
简述患者身体情况 (请以出血频率、关节功能情况,或并发症的描述为主。限字400。)
患者医保情况(*) 无医保 新型农村合作医疗 城镇居民 城镇职工
当地医保报销过程中面对的问题或困难 (能否使用医保进行报销,如不能请说明原因和关键问题。限字400。)
希望得到帮助方向(*) 血友病相关信息获取 成员心理疏导 患者医疗救助 家庭贫困帮扶 医保政策改善
患者曾参与过的救助项目(*) 未接受过任何形式救助 血友之家海洋天堂儿童医疗救助项目 血友之家海洋天堂儿童生活补助项目 血友之家抗体患者救助项目 血友之家守护生命紧急救助项目 拜科奇援助项目 血友之家药品直接援助 其他救助 (简述救助方式、救助额度、救助来源)
我要上传照片
 
患者家庭信息
联络人姓名(*) 与患者关系(*) 本人 监护人 旁系亲属
联系电话(*) 家庭固定电话 (格式//028-6751944)
家庭通讯地址(*)
邮编(*)
是否需要接收《中国血友之家》季刊的免费发放(*)
本杂志为季刊,请核对通讯地址处填写的地址是否详:需提供具体门牌号,确定可接收挂号信件的地址,准确的邮编。收件人姓名将默认患者名。 点击此处立刻查看全部往期电子版杂志。
家庭构成

无需出现姓名,填写居住在一起的家庭成员,说明人员构成即可,例如:爸爸、妈妈、患者、姐姐、弟弟。

是否低保家庭(*)
享受低保的家庭成员: (享受低保的家庭成员,例如:患者、爷爷、奶奶、爸爸、妈妈)
家庭月收入范围(*) 不想告知 800元以下 800元—2000元 2000元—3000元 3000元—5000元 5000元以上
简述家庭生活情况
(限字数)

简述家庭收入来源和生活现状。限字400。

想对血友之家说的
验证码: 看不清?点击更换 看不清? 点击更换
会员注册协议:
1、在本站注册的会员,必须遵守《互联网电子公告服务管理规定》,不得在本站发表诽谤他人,侵犯他人隐私,侵犯他人知识产权,传播病毒,政治言论,商业讯息等信息。
2、在所有在本站发表的文章,本站都具有最终编辑权,并且保留用于印刷或向第三方发表的权利,如果你的资料不齐全,我们将有权不作任何通知使用你在本站发布的作品。
3、在登记过程中,您将选择注册名和密码。注册名的选择应遵守法律法规及社会公德。您必须对您的密码保密,您将对您注册名和密码下发生的所有活动承担责任。
  我已阅读并完全接受服务协议