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患者登记(注意:带*为必填或必选项目)
患者姓名(*) 性别 出生日期(*)
身份证号码(*) 监护人 监护人身份证
户口所属省(*)
常住区域
因子活性 不知道 轻(>5%)  中(1-5%) 重(<1%) 
病型(*) 不知道 甲型 乙型 丙型 vWD 其他:
感染情况(*) 不知道 乙肝 丙肝 其他:
文化程度
(20岁以上填)
婚姻状况
评残情况
联系人信息
与患者的关系(*) 本人 其他: 联系人姓名(*)
你对血友病的了解情况 不知道 知道一点 比较了解 专业人事
联系电话(*) 区号- 移动电话(*) 居民地址(*)
邮政编码(*) 电子邮箱 腾讯QQ
其他情况
家族病史(如您家族中还有其他患者,请填写以下内容)
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